Antrag zur Mitgliedschaft

Mitgliedschaft

Mitgliedschaft als*

Therapeut in APM-Therapie

Therapeut in einer anderen Methode

Therapeut in Ausbildung

Angaben zur Person

Anrede*

Frau

Herr

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Passfoto (maximal 5 Jahre alt)*

Korrespondenzadresse

Art der Adresse*

Privat

Praxis

Strasse Nr.*

PLZ Ort*

Land*

Weitere Adresse

Art der Adresse*

Praxis

Privat

Keine zweite Adresse

Strasse Nr.

PLZ Ort

Land

Kontakt

Telefon Praxis*

Telefon Privat

Telefon Mobil*

E-Mailadresse*

Website

Angaben zum Beruf

APM-Therapeut/Therapeutin*

Ich bin APM-Therapeut nach Bodyfeet

Ich bin APM-Therapeut nach Penzel

Ich bin APM-Therapeut nach Radloff

Ich bin Therapeut in einer anderen Methode

Ich bin Therapeut in Ausbildung

Ausbildung als*

Datum des Diploms

Diplom

Zusätzliche Ausbildung

Branchenzertifikat

Höhere Fachausbildung

Diplom Branchenzertifikat

Diplom Höhere Fachausbildung

Medizinische/paramedizinische Grundausbildung

Pro Zeile (Fachrichtung/Berufsbezeichnung, Diplom vom TT.MM.JJJJ, Name der Schule)

Beispiele Fachrichtung/Berufsbezeichnung:

Physiotherapie, dipl. SRK/HF/FH
Med. Massage, eidg.dipl./FA SRK
Dipl. Pflegefachperson HF/FH
Kinesiologie
Naturheilpraktiker(in)

Nicht medizinische/paramedizinische Grundausbildung, höhere Fort-/Weiterbildung (FH, Unisversität)

Pro Zeile (Fachrichtung/Berufsbezeichnung, Diplom vom TT.MM.JJJJ, Name der Schule)

Beispiele Fachrichtung/Berufsbezeichnung:

Zertifikat für Erwachsenenbildung SVEB

Zusätzliche Informationen

Ich bin auf den BV-ESM aufmerksam geworden durch

Empfehlung von BerufskollegInnen und Freunden

Internet

Schule

Weiter-/Fortbildungsstätte

Bemerkungen/Ergänzende Angaben:

Rechtliches

Bestätigung*

Ich habe die Statuten gelesen und verstanden.

Ich werde Beschlüsse des Verbands befolgen und geforderte Beiträge termingerecht zu leisten.

Ich unterlasse alles, was dem BV-ESM und der APM-Therapie schaden könnte.

Mein Name und Adresse darf auf der Website veröffentlicht werden*

Nein

Mein Name und Adresse darf an die OdA KT weitergegeben werden*

Nein

Statuten

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